關(guān)于“穗歲康”，你想知道的都在這里→
2021～2023年
“穗歲康”首個承辦期運(yùn)行情況
1
投保方面
2021～2023年“穗歲康”投保人數(shù)保持穩(wěn)定在367～384萬人之間，投保率超過廣州市基本醫(yī)療保險參保人數(shù)的28%，每年續(xù)保率超過80%，體現(xiàn)制度巨大的吸引力，三年間“穗歲康”合計為1,118萬人、746萬個家庭筑牢普惠型商業(yè)補(bǔ)充健康保障。投保人群的平均年齡為41.8歲，年齡最大的為114歲的高齡老人，年齡最小的為剛出生20天的新生嬰兒，“穗歲康”得到廣州市各年齡段市民的普遍歡迎。
除廣州市基本醫(yī)保參保人外，投保人群中還包括約21萬名在廣州市長期居住和工作的新業(yè)態(tài)從業(yè)人員，體現(xiàn)廣州開放包容友好的城市溫度；同時還有約1萬名港澳居民投?！八霘q康”，也是市醫(yī)保局貫徹落實(shí)《廣州南沙深化面向世界的粵港澳全面合作總體方案》、在推動穗港澳三地醫(yī)療保障互聯(lián)互通上的重要舉措。
2022年起，“穗歲康”聚焦小切口，服務(wù)大民生，通過“穗歲康”愛心公益項(xiàng)目資助我市符合條件的困難群眾，按照自愿原則個人只需出一分錢或一元錢即可成功投保，合計資助人數(shù)超6萬人，解民憂暖民心守護(hù)困難群眾的幸福。此外，“穗歲康”承保公司還向540名百歲以上老人和341名見義勇為人員全額捐贈保費(fèi)，體現(xiàn)社會責(zé)任感，弘揚(yáng)社會正能量。
2
賠付方面
2021～2023年“穗歲康”運(yùn)行情況良好，項(xiàng)目賠付率、群眾受益率、資金使用效率等指標(biāo)評價均位居全國同類型商業(yè)補(bǔ)充健康保險項(xiàng)目的前列，同時實(shí)現(xiàn)了“應(yīng)賠盡賠”和“資金略有結(jié)余”的目標(biāo)。從試點(diǎn)開始截至今年9月底，“穗歲康”合計賠付48.6萬人次，賠付金額14.6億元，減輕個人負(fù)擔(dān)率達(dá)37.8%?！八霘q康”三項(xiàng)主要待遇中，待遇二住院自費(fèi)藥費(fèi)和檢驗(yàn)檢查費(fèi)用賠付金額占比最高，達(dá)68.8%，待遇一住院及門診特定病種個人自付費(fèi)用賠付金額占比26.8%。
已獲賠參保人中，人均獲賠1.8萬元，獲賠金額最高的達(dá)104.9萬元，獲賠金額5萬元以上的合計6,090人?！八霘q康”賠付金額排名前三位的疾病包括惡性腫瘤、尿毒癥和肺部感染，均為臨床常見的重大疾病，“穗歲康”重點(diǎn)保障大病醫(yī)療費(fèi)用、自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用的特色，切實(shí)減輕了參保群眾個人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，有效提升了參保群眾的綜合醫(yī)療保障水平。
此外，每年獲賠人員中，屬于首次獲賠的參保人占比達(dá)77.8%，說明“穗歲康”對老百姓防范意外和未知的疾病風(fēng)險發(fā)揮了重要作用。
2024年度“穗歲康”優(yōu)化內(nèi)容
為進(jìn)一步提升“穗歲康”的吸引力，讓這一改革紅利惠及更多的廣州市民，讓更多參保群眾“賠得到、賠得多”，2024年度“穗歲康”對連續(xù)投保且未發(fā)生賠付的參保群眾提供更多實(shí)惠，具體如下：
1
降低賠付門檻，
提升待遇水平。
截至2023年12月31日，2023～2024年連續(xù)2年投?！八霘q康”且累計獲賠金額為0元的被保險人，2024年度“穗歲康”待遇一、待遇二、待遇三的免賠額分別下調(diào)1,000元；2022～2024年連續(xù)3年投保“穗歲康”且累計獲賠金額為0元的被保險人，2024年度“穗歲康”待遇一、待遇二、待遇三的免賠額分別下調(diào)2,000元。
2
開展“健康行”，
贈送“兩病衛(wèi)士”服務(wù)。
對2023～2024年連續(xù)2年投?！八霘q康”且累計獲賠金額為0元的被保險人，由“穗歲康”承保公司提供“健康行”健康管理服務(wù)，第一期為“兩病衛(wèi)士”服務(wù)，通過問卷評估，篩選高血壓、糖尿病高風(fēng)險或患病被保險人，為其提供健康管理服務(wù)項(xiàng)目，積極預(yù)防冠心病、腦梗死、腎臟及視網(wǎng)膜病變、糖尿病足等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生及發(fā)展，發(fā)生的相關(guān)服務(wù)費(fèi)用和檢驗(yàn)檢查費(fèi)用由“穗歲康”支付100%。
詳情可關(guān)注“穗歲康”微信公眾號。
2024年度“穗歲康”投保辦法
投保人員應(yīng)當(dāng)在2023年11月1日至2023年12月31日期間按規(guī)定辦理2024年度“穗歲康”投保手續(xù)并繳納保費(fèi)。其中在2023年投保時勾選“開啟下一年連續(xù)續(xù)費(fèi)”的，個人無需辦理手續(xù)，可實(shí)現(xiàn)2024年“穗歲康”自動續(xù)保。
職工社會醫(yī)療保險參保人員及其直系親屬社會醫(yī)療保險參保人員的保費(fèi)，可以從其個人賬戶中繳納。
2024年度“穗歲康”投保方式分為團(tuán)體投保和個人投保。本市行政區(qū)域內(nèi)的企事業(yè)單位、個體經(jīng)濟(jì)組織、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位等用人單位，可為屬于“穗歲康”適用人群的本單位員工辦理投保交費(fèi)；街道（鎮(zhèn)）、集體經(jīng)濟(jì)組織（或村民委員會）、社會團(tuán)體等組織可通過接受捐贈或自籌資金等方式，為屬于“穗歲康”適用人群的人員辦理投保交費(fèi)。個人可為屬于“穗歲康”適用人群的本人及其直系親屬辦理投保交費(fèi)。已參保過“穗歲康”的被保險人，可在“穗歲康”微信公眾號點(diǎn)擊“一鍵續(xù)費(fèi)”辦理或在“穗歲康”相關(guān)平臺推送的信息內(nèi)鏈接確認(rèn)投保。
具體投保細(xì)則由承保公司在“穗歲康”微信公眾號公布。
2024年度“穗歲康”理賠待遇
（一）參保人員參加“穗歲康”并足額繳納保費(fèi)后，可以按規(guī)定享受以下待遇：
待遇1
參保人員按規(guī)定在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院和進(jìn)行門診特定病種治療發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用個人負(fù)擔(dān)部分，由“穗歲康”資金按規(guī)定支付，年度累計最高支付限額為100萬元。
待遇2
參保人員按規(guī)定在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的確因病情需要使用的合規(guī)藥品費(fèi)用和檢驗(yàn)檢查費(fèi)用個人負(fù)擔(dān)部分，由“穗歲康”資金按規(guī)定支付，年度累計最高支付限額為100萬元。
待遇3
參保人員按規(guī)定在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診特定病種和普通門（急）診治療，確因病情需要發(fā)生的合規(guī)藥品費(fèi)用個人負(fù)擔(dān)部分，由“穗歲康”資金按規(guī)定支付，年度累計最高支付限額為30萬元。
待遇4
符合條件的參保人員按規(guī)定發(fā)生的特殊醫(yī)用耗材費(fèi)用、確因病情需要使用的長效針劑藥品費(fèi)用、見義勇為人員在救治期間發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，屬于個人負(fù)擔(dān)部分由“穗歲康”資金按規(guī)定支付。
（二）對連續(xù)成功投?！八霘q康”且累計獲賠金額為0元的參保人員，在享受上述待遇的基礎(chǔ)上，還可享受以下待遇政策：
01
截至2023年12月31日，2023～2024年連續(xù)2年投保“穗歲康”且累計獲賠金額為0元的被保險人，2024年度“穗歲康”待遇一、待遇二、待遇三的免賠額分別下調(diào)1,000元；2022～2024年連續(xù)3年投?！八霘q康”且累計獲賠金額為0元的被保險人，2024年度“穗歲康”待遇一、待遇二、待遇三的免賠額分別下調(diào)2,000元；
02
對2023～2024年連續(xù)2年投保“穗歲康”且累計獲賠金額為0元的被保險人，由“穗歲康”承保公司提供“健康行”健康管理服務(wù)，第一期為“兩病衛(wèi)士”服務(wù)，通過問卷評估，篩選高血壓、糖尿病高風(fēng)險或患病被保險人，為其提供健康管理服務(wù)項(xiàng)目，積極預(yù)防冠心病、腦梗死、腎臟及視網(wǎng)膜病變、糖尿病足等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生及發(fā)展，發(fā)生的相關(guān)服務(wù)費(fèi)用和檢驗(yàn)檢查費(fèi)用由“穗歲康”支付100%。
（三）“穗歲康”的待遇核算在享受相應(yīng)社會醫(yī)療保險或其他相應(yīng)醫(yī)療保障待遇后進(jìn)行。
屬于享受本市醫(yī)療救助待遇的參保人員，享受“穗歲康”待遇后，再按規(guī)定享受醫(yī)療救助待遇。
（四）具體理賠細(xì)則由承辦機(jī)構(gòu)在“穗歲康”微信公眾號公布。
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